Согласие на диагностику

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________.

Заявление

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на проведение со мной психологической диагностики.

«______» ________________ 20_______ г. ________/_____________

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________.

Заявление

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на проведение со мной психологической диагностики.

«______» ________________ 20_______ г. ________/_____________

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________.

Заявление

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на проведение со мной психологической диагностики.

«______» ________________ 20_______ г. ________/_____________

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________.

Согласие

на проведение психологического обследования гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и социально-психологической диагностики его семьи.

Я,_____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:______________________________

Серия:_________№_______________________

_____________________________________________________________

Адрес места жительства:________________________________________

_____________________________________________________________

даю согласие на проведение моего психологического обследования и социально-психологической диагностики моей семьи, а так же на посещение моей семьи по месту жительства для оценки моей готовности, в том числе психологической готовности к приему в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, в рамках реализации Программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и социально-психологической диагностики его семьи.

С основаниями, целями и порядком проведения моего психологического обследования и социально-психологической диагностики моей семьи ознакомлен (а).

«______» ________________ 20__ г. ________/_____________

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, _____________________________, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

« » __________ 20 __ г. ____________________/ ________

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от Сайко Татьяны Анатольевны.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, Сайко Татьяна Анатольевна, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«27» февраля 2018 г. ________/ Сайко Т.А.

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от Музыренко Ирины Анатольевны.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, Музыренко Ирина Анатольевна, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«21» апреля 2017 г. ________/ Музыренко И.А.

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от Музыренко Константина Геннадьевича.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, Музыренко Константин Геннадьевич, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«21» апреля 2017 г. ________/ Музыренко К.Г.

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от Понкратовой Ольги Ильиничны.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, Понкратова Ольга Ильинична, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«21» апреля 2017 г. ________/ Понкратова О.И.

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от Степановой Светланы Владимировны.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, Степанова Светлана Васильевна, даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«21» апреля 2017 г. ________/ Степанова С. В.

Директору МКОУ «Верх-Чебулинский

районный детский дом»

• Л.П.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________.

Согласие на передачу данных результатов психологической диагностики гражданина, проходящего подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю добровольное согласие на то, что результаты психологического обследования будут доведены до органа опеки и попечительства, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, содержащейся в заключении по результатам психологического обследования.

«______» ________________ 20_______ г. ________/_____________