Директору МКОУ «Верх-Чебулинский районный детский дом» Максимовой Л.П. от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________, Проживающему(ей) по адресу: ____________________________________ ___________________________________, Дата рождения ______________________, Паспортные данные __________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ____________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу зачислить меня в группу для обучения по Программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, МКОУ «Верх-Чебулинский районный детский дом».

 

С графиком проведения занятий ознакомлен (а).

«______» ________________ 20_______ г. _______________

(подпись заявителя)

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в МКОУ «Верх-Чебулинский районный детский дом» с целью прохождения подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность).

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в МКОУ «Верх-Чебулинский районный детский дом».

 

«______» ________________ 20_______ г. ________/_____________